Management obézních žen v prekoncepčním období, v těhotenství a po porodu - FIGO

Obezita je u žen ve fertilním věku častá a její výskyt stoupá, předpovídá se, že v roce 2025 bude celosvětově 21% žen obézních. Obezita ovlivňuje klinický přístup k těhotenství, monitoring a intervence a má vliv na perinatální výsledky. Obezita zvyšuje riziko výskytu diabetu typu 2 a kardiovaskulárních onemocnění. V těhotenství přispívá k výskytu gestačního diabetu (který sám o sobě zvyšuje riziko výskytu diabetu 2), jež napomáhá nadměrnému růstu plodu (LGA) a metabolickým poruchám – ty mohou vést k vzniku dětského  diabetu, dětské obezitě, snížení kognitivních funkcí a poruchám psychomotorického vývoje včetně mozkové paralýzy. Těhotné obézní ženy mají také vyšší pravděpodobnost porodu císařským řezem, obtíží se zahájením kojení a jeho kratším trváním. Je také zvýšená pravděpodobnost porodu mrtvého plodu a neplodnosti. 

WHO obezitu definuje jako BMI ≥ 30, nicméně doporučení zde uvedená jsou vhodná i pro ženy s nadváhou (BMI 25-29). BMI = váha (kg) / výška (m2).

Doporučení pro prekoncepční období

Všechny ženy by měly mít změřenou váhu, výšku a vypočítaný BMI index. Brát v úvahu etnické rozdíly. Služby primární péče by měly podpořit ženy ve fertilním věku k dosažení ideální váhy ještě před početím, měly by zaznamenat BMI a edukovat o zdravém životním stylu. Tyto informace by měly být poskytnuty v rámci pravidelných preventivních prohlídek, poradenství před otěhotněním, konzultací ohledně antikoncepce a gynekologických vyšetřeních. 

Všechny ženy s BMI ≥ 30 by měly být poučeny o vlivu obezity na plodnost, o rizicích v těhotenství (defekty neurální trubice, makrosomie plodu, předčasný porod, porod mrtvého plodu, dystokie ramének, císařský řez, GDM, metabolický syndrom, spánková apnea, hypertenze a trombembolické poruchy), při porodu a o dlouhodobém vlivu na zdraví. Je vhodné vyhodnocení spánkové apney a dalších patologií, které by mohly ovlivnit těhotenství, včetně kardiologického, plicního, renálního, endokrinního a kožního systému (screening renální a jaterní funkce, štítné žlázy, lipidů a diabetu; zvážit krevní tlak, EKG a plicní funkční test).

Všechny obézní ženy by měly být povzbuzovány ke snížení váhy prostřednictvím diety a osvojením si zdravého životního stylu včetně fyzické aktivity. Pokud je přítomna indikace, mohou být zváženy i další opatření jako například operativní zmenšení žaludku. Pilířem je dieta a cvičení. Ženy by před otěhotněním měly docílit BMI <30 a ideálně <25, avšak jakékoliv snížení váhy zlepšuje perinatální výsledky a plodnost. Realistický úbytek je většinou 5-10% z původní váhy během 6 měsíců. Rady ohledně diety a cvičení by měly být praktické, lehce aplikovatelné, komunikované jasně a účelně. U obézních žen je častější nedostatek vitaminu D, železa a B12 (což může být způsobeno nižší kvalitou stravování). Farmakologické a chirurgické metody nejsou v době okolo početí doporučované (málo dat k dispozici), čili je lepší využít jich u žen, které plánují těhotenství v delším časovém horizontu. 

Ženy s BMI ≥ 30 by měly denně užívat kyselinu listovou, alespoň 1-3 měsíce před otěhotněním a pokračovat celý první trimestr. Dávka by měla být alespoň 400 μg, k zvážení je 5 mg vzhledem ke zvýšenému riziku výskytu defektů neurální trubice. 

Doporučení pro těhotenství

V první těhotenské poradně by měla být změřena váha, výška a vypočítáno BMI (s ohledem na etnické rozdíly). Váhový přírůstek by měl být monitorován po celé těhotenství. Ženy s BMI  ≥ 30 před těhotenstvím by měly mít přírůstek v rozmezí 5-9 kg (jeden plod). 

Všechny ženy by měly být poučeny o dietě a zdravém životním stylu vhodném pro dané gestační období, včetně potravinových doplňků, kontrole váhy a pravidelné fyzické aktivitě. Hlavní management spočívá v dietě a fyzické aktivitě. Měly by být upřednostněny potraviny bohaté na živiny a mikronutrienty jako ovoce, zelenina, celozrnné produkty, ořechy, semínka, luštěniny a ryby/mořské plody, je vhodná nižší konzumace červeného masa a smažených pokrmů. Ke korekci váhy se ukázaly výhodnější intervence ohledně diety než intervence ohledně cvičení (tzn. je výhodnější změnit dietu a nehýbat se, než se hýbat a nezměnit dietu). 

Měla by být podporována fyzická aktivita střední intenzity. Ženy by se měly hýbat každý den, obecná doporučení stanovují minimálně 150 minut za týden, některé organizace pro obézní ženy doporučují 30-60 minut fyzické aktivity denně. Pokud žena není na fyzickou aktivitu zvyklá, měla by ji zvyšovat postupně. Vhodné aktivity jsou ty, které minimalizují riziko pádu či úrazů. 

Všechny obézní ženy by měly být informovány o rizicích spojených s obezitou v těhotenství a jak tato mohou být minimalizována (GDM, hypertenze, preeklampsie, sepse, venózní trombóza, porod mrtvého plodu, předčasný porod, LGA, obstrukční spánková apnea, malformace plodu a nepříznivé perinatální výsledky včetně novorozeneckého úmrtí). 

Ženy by měly být informovány, že některá screeningová vyšetření pro chromozomální anomálie, jsou u obézních méně průkazná, neboť vrstva podkožního tuku může snížit kvalitu ultrazvukového snímání a detekci anomálií. 

Všechna zdravotnická zařízení by měla mít dobře definovaný multidisciplinární přístup pro klinický management těhotných s obezitou včetně identifikace a léčby komplikací v těhotenství. 

Všechny žen by měly být individuálně informovány o možném způsobu porodu včetně rizika akutního císařského řezu. Obezita není indikací pro SC, nicméně může zvýšit riziko SC akutního a jeho opakování v příštích těhotenstvích. 

Všechna zdravotnická zařízení by měla mít protokoly pro management obézních těhotných a vybavení k péči o ženy s BMI ≥ 40. Měly by být prodiskutovány možné problémy s anestezií a plánování porodu. Obézní ženy s vícečetným těhotenstvím vyžadují důslednější kontrolu. 

Všechny ženy s BMI ≥ 30 by měly být vyšetřeny na gestační diabetes v časném těhotenství dle místních protokolů. 

K měření krevního tlaku by měly být použity manžety vhodné velikosti. Větší manžeta je doporučena při obvodu paže > 33 cm. Velikost by měla být zaznamenána ve zdravotnické dokumentaci a vždy použita tatáž. 

K prevenci preeklampsie může být doporučen aspirin. BMI ≥ 35 je rizikovým faktorem pro preeklampsii. Obézní ženy s dalším rizikovým faktorem (první těhotenství, starší 40 let, rodinná anamnéza preeklampsie, vícečetné těhotenství) mohou těžit z denního užívání aspirinu od časného těhotenství (<16 týdnů) až do porodu v souladu s místními protokoly. FIGO doporučuje screening pulsace děložní arterie, PlGF a PAPP-A. 

Zdravotníci by si měli být vědomi, že ženy s BMI ≥ 30 před těhotenstvím, mají v průběhu těhotenství větší riziko rozvoje venózní trombózy. Mělo by být preventivně vyhodnoceno riziko rozvoje trombembolických poruch v těhotenství a po porodu. To může zahrnovat podání vhodné tromboprofylaxe v dávkách úměrných váze.

Ženy s BMI ≥ 35 by měly být častěji sledovány ultrazvukem, jelikož je u nich pravděpodobnější nepřesnost měření vzdálenosti spona-fundus. Měření vzdálenosti S-F je doporučeno u každé ženy od 24+0. 

Je doporučena důslednější kontrola ve třetím trimestru při snížení frekvence pohybů, jelikož obézní ženy mají větší riziko porodu mrtvého plodu. 

Ženy s BMI ≥ 30 mají větší riziko rozvoje mentálních poruch včetně úzkosti a deprese. Zdravotníci by měli nabídnout psychologickou podporu, vyšetření úzkosti a deprese, a nasměrovat k další péči, kde je to uznáno za vhodné. Je také možný častější výskyt domácího násilí. 

Indukce porodu je doporučena v 41+0 u žen s BMI ≥ 35 kvůli většímu riziku intrauterinního úmrtí. 

Elektivní indukce je spojena s nižším rizikem císařského řezu, makrosomie a neonatální morbidity. Rozhodnutí o indukci by mělo reflektovat individuální přání ženy. 

Ženy s BMI ≥ 40 by měly absolvovat konzultaci s anesteziologem v těhotenství. Anestezie u obézních žen může být náročnější vzhledem k problémům se zavedením epidurálního katetru, vyšší incidenci hypotenze, bradykardie a intubace. Pokud je to možné, anesteziolog ve službě by měl být informován o příjmu ženy s BMI ≥ 40. U těchto žen by intravenózní katetr při porodu měl být zaveden co nejdříve a zváženo zavedení dalšího. Tyto ženy mohou vyžadovat více zákroků a zároveň u nich může být náročnější zajistit žilní vstup v případě komplikací. U žen s BMI ≥ 35 je doporučeno monitorování CTG, fetální skalpová elektroda může být prospěšná. 

U žen s BMI ≥ 40 je vhodné časné umístění epidurálního katetru. 

Ženy s BMI ≥ 30 podstupující SC mají větší riziko infekce rány a měly by dostat profylaktickou dávku ATB. Obezita je spojena s horším hojením, častějšími komplikacemi a krvácením po SC. Ženám s více než 2 cm podkožního tuku by měla být sešita podkožní tkáň. Podkožní drény mohou zvýšit riziko infekce a tudíž nejsou doporučovány. 

Je doporučeno aktivní vedení 3. doby porodní za účelem snížení rizika poporodního krvácení. 

Dávka pooperační tromboprofylaxe by měla být předepsána úměrně k váze. Trombembolické příhody jsou hlavní příčinou mateřské mortality a morbidity obzvláště v poporodním období. 

Doporučení po porodu

Všechny ženy s obezitou by měly být podporovány v zahájení a udržení kojení. Informace o výhodách kojení by měly obdržet již v časném těhotenství a měly být být vhodně podporovány před a po porodu. 

Všechny obézní ženy s komplikacemi v těhotenství by měly mít vhodnou následnou péči a kontroly po porodu s ohledem na potřeby jejich a jejich dětí. Bylo pozorováno větší riziko kardiovaskulárních chorob u žen, které v těhotenství prodělaly hypertenzi, preeklampsii, GDM, abrupci placenty, předčasný porod a porod mrtvého plodu. Tyto kontroly by se měly uskutečnit do 6-12 týdnů po porodu.

Obézní ženy by porodu měly  být vyšetřeny pro poruchy duševního zdraví jako deprese a úzkost. Obezita je spojena s vyšším výskytem poporodní deprese a ostatních poruch. 

Všechny ženy by měly být podporovány ve snížení hmotnosti po porodu s důrazem na vyváženou dietu, kojení a pravidelnou fyzickou aktivitu. Ženy by měly být informovány, že úbytek váhy mezi těhotenstvími je spojen s nižším rizikem porodu mrtvého plodu, hypertenzních komplikací a makrosomie plodu v dalších těhotenstvích. Úbytek váhy zvyšuje šanci úspěšného VBAC. Kojící ženy by měly být poučeny o vhodnosti diety a fyzické aktivity a že úbytek váhy se neprojevuje na snížení kvality nebo kvantity mateřského mléka. Udržení váhového přírůstku z těhotenství přispívá k rozvoji obezity rok po porodu – management váhy po porodu ovlivňuje dlouhodobě váhu ženy a BMI v dalších těhotenstvích. 

Ženám s obezitou by mělo být poskytnuto následné nutriční poradenství. 

Obezita by měla být zvážena při rozhodování o poporodní antikoncepci. Vzhledem k rizikům v těhotenství u obézních žen je klíčové předejít nechtěným těhotenstvím. Dostupné metody antikoncepce jsou spojeny s různým rizikem trombembolických příhod a přírůstku váhy. Orální hormonální antikoncepce se nezdá být ovlivněna nadměrnou váhou, ale důkazy jsou nejisté. Může být výhodné využít intrauterinní systémy či progesteronové preparáty. 

MCAULIFFE, Fionnuala M., Sarah Louise KILLEEN, Chandni Maria JACOB, et al. Management of prepregnancy, pregnancy, and postpartum obesity from the FIGO Pregnancy and Non‐Communicable Diseases Committee: A FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) guideline. International Journal of Gynecology & Obstetrics [online]. 2020, 151(S1), 16-36 [cit. 2021-8-27]. ISSN 0020-7292. Dostupné z: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.13334

Licence: CC BY 4.0