Epiziotomie byla popsána už v roce 1742 a v roce 1921 doporučována u všech porodů nulipar jako prevence porodního poranění. Léta se věřilo, že snižuje riziko závažných poranění a poruch pánevního dna a že její sutura je snadnější. Nicméně v druhé půlce 20.století začalo pomalu vyplouvat na povrch, že asi nebude tak "zázračná", jak jsme si mysleli, a že důkazy, které máme k dispozici, nejsou dostatečně silné.
Epiziotomie - nastřižení pochvy a perinea slouží k zvětšení průměru východu pánevního a usnadnění vypuzení plodu. Jedná se/jednalo se o nejčastější chirurgický zásah na světě vůbec. Četnost se u jednotlivých států pohybuje od 9% do 100%.
Krátkodobé efekty epiziotomie: možné rozšíření na poranění 3. nebo 4. stupně (převážně u mediální epiziotomie!!! 11% riziko vs 2% u mediolat.), krvácení a větší krevní ztráta, edém a infekce, poranění konečníku a svěračů, poranění uretry a močového měchýře, hematom, bolest, rozestup jizvy (1)
Dlouhodobé efekty: chronická infekce, anorektální dysfunkce, močová inkontinence, prolaps pánevních orgánů, sexuální dysfunkce, bolest, neuspokojivé anatomické a estetické výsledky (1)
WHO nedoporučuje rutinní užití epiziotomie už od r.1985, frekvence by neměla být více než 10%. V učebnicích můžeme najít, že indikací k provedení je, když hráz brání dalšímu postupu hlavičky a hrozí ruptura poševního introitu a perinea, rigidita a zjizvení hráze, velký plod, který brání snadnému porodu, malý a nezralý plod - jako prevence jeho traumatizace, porod v poloze koncem pánevním, deflexní polohy hlavičky, sakrální rotace, předchozí lacerace 3. a 4. stupně, při dystokii ramének, jako prevence závažných poranění při operačním vaginálním porodu. (1,2)
Absolutní indikací by byl jen prokázaný distres plodu. (Může urychlit porod hlavičky o 5-10 minut).
Poranění 1.stupně - kůže hráze, sliznice pochvy
Poranění 2.stupně - + svaly perinea
Poranění 3. stupně - + sval m. sphincter ani (3a < 50% m.sphincter ani externus, 3b > 50% EAS, 3c ruptura m. sphincter ani internus)
Poranění 4. stupně - + sliznice rekta
A co víme nyní?
Důkazy ukazují, že epiziotomie spíše způsobuje vážná poranění hráze, než aby jim předcházela.
Cochrane review z r.2017 ukázal, že: (3)
U žen, u kterých se předpokládal bezproblémový porod, praktikování výběrové epiziotomie (namísto rutinní) snížilo výskyt vážného poranění hráze/poševního poranění o 30% (důkazy nízké jistoty). Jak selektivní, tak rutinní epiziotomie měla malý nebo žádný vliv na Apgar skore méně než 7 v páté minutě (důkazy střední jistoty) a krevní ztrátu (velmi nízká jistota). A nebyl žádný rozdíl v infekcích hráze (důkazy nízké jistoty).
Byl malý nebo žádný rozdíl v dlouhodobé dyspareunii (důkazy střední jistoty) a žádný nebo malý rozdíl v dlouhodobé močové inkontinenci (nízká jistota).
To vše nám říká, že u žen, u kterých není očekáván operační porod, je lepší praktikovat selektivní epiziotomii - znamená to méně žen s vážným poraněním hráze - epiziotomie prováděna rutinně jako prevence vážných poranění není podporována současnými důkazy. O ostatních vlivech jsou důkazy zatím nejisté.
Vliv na funkci pánevního dna: (12)
Role epiziotomie u dystokie ramének: (4)
Možná znáte mnemotechnickou pomůcku HELPERR: call for Help, Episiotomy, Legs (McRoberts), Pressure (suprapubický tlak), Enter (rotační manévry), Remove (zadní ručku), Roll (pacientka na všechny čtyři) - Episiotomy bylo časem změněno na Evaluate for Episiotomy. RCOG ani ACOG ji nedoporučují jako povinný krok. Mnozí ji také provádí u suspektní makrosomie plodu jako prevenci dystokie. Nicméně revize výzkumů nabídla data velmi nízké kvality.
Epiziomie může zvyšovat riziko poranění 2. stupně při dalších porodech. (5)
Zkoumáno bylo 6052 žen, z nichž 47.8% mělo při prvním porodu epiziotomii. Při druhém porodu tyto ženy v 51,3% utrpěly spontánní poranění druhého stupně narozdíl od žen bez předchozí epiziotomie, kde poranění druhého stupně nastala v 26,7% případů. Poranění 3. a 4. stupně byla u žen s předchozí epiziotomií 4,8%, bez epiziotomie 1,7%. (riziko poranění 3. - 4.stupně je tedy 5,25x vyšší oproti riziku u žen bez předchozí epiziotomie).
Poranění 3. - 4.stupně zvyšuje riziko anální inkontinence 2,7x a epizitomie 1,7x. (6)
Epiziotomie, vaginální operační porod a OASIS (Obstetric anal sphincter injury - poranění 3. a 4. stupně)
OASIS po epiziotomii při porodu VEX: (8)
Studie zkoumala 63.654 nulipar s porodem pomocí VEX. Epiziotomie přispěla ke snížení OASIS z 15,5% na 11,8%. Poranění třetího stupně se snížilo z 14% na 10,9%, čtvrtého stupně z 1,6% na 1%. K prevenci jednoho OASIS u nulipar při VEX, je zapotřebí provést 27 epiziotomií.
Použití epiziotomie při vaginálním porodu a její spojitost s OASIS: (9)
Studie 2.570.847 porodů. Epiziotomie byla spojena s vyšším procentem OASIS u spontánních porodů (4,8% vs 2,4% bez epiziotomie). Naopak epiziotomie byla spojena s menším procentem OASIS u porodů kleštěmi u nulipar (o 39%) a VBAC (o 29%).
Efektivita mediolaterální epiziotomie v prevenci OASIS během operačního porodu: (10)
170.969 žen. Frekvence OASIS po porodu nulipar za pomocí VEX byla 2,5% u žen s epiziotomií, 14% bez epiziotomie. U multipar 2% s epiziotomií a 7,5% bez epiziotomie. Frekvence OASIS po forcepsu byla u nulipar s epiziotomií 3,4% a 26,7% u žen bez. U pluripar s epiziotomií 2,6% a 14,2% bez.
Zde je naopak vidět ochranný efekt epiziotomie!
- třeba právě v Itálii provádí epiziotomii jen u vaginálních operačních porodů, jinak ne.
Guidelines RCOG: (11)
Lékaři by měli ženě vysvělit, že ochranný vliv epiziotomie proti OASIS je nejistý.
Mediolaterální epiziotomie by měla být zvážena při operačním porodu.
Ochrana hráze při prořezávání hlavičky může mít protektivní vliv.
Teplé obklady během druhé doby porodní snižují riziko OASIS.
Epiziotomie se můžeme vyvarovat, pokud dáme tkáním čas se přirozeně a postupně roztáhnout.
FIGO: (7)
Provádět selektivní epiziotomii. - jen mediolaterální a na prořezávající hlavě, pod úhlem 60 stupňů (43 stupňů po porodu) o délce 4-6cm.
Digitální perineální masáž a teplé obklady se ukázaly být efektivní (o tom článek někdy příště), vzpřímené pozice snižují výskyt epiziotomií, ale možná zvyšují četnost poranění 2.stupně a poporodního krvácení. U KP snižují výskyt epiziotomií.
Vhodné indikace - tam kde už začalo poranění nebo bezprostředně hrozí, kde je nezbytné rychle porodit plod.
Jak už bylo řečeno, prevencí je masáž hráze v těhotenství, pravděpodobně masáž hráze a teplé obklady v druhé době porodní, "alternativní" polohy, nechat hrázi dostatečný čas se rozvinout... (1) Jsou nicméně zapotřebí další výzkumy. Nízká procenta poranění 3. a 4. stupně spolu s optimálním podílem epiziotomií jsou indikátorem odrážejícím dobrou kvalitu péče.
1) VALLE, Alberto, Salvatore BOTTINO, Virginio MEREGALLI, Alberto ZANINI, Donatella LISSONI a Anna LOCATELLI. Manuale di sala parto. Terza edizione. Milano: Edi.Ermes srl, 2019. ISBN 978-88-7051-675-3.
2) ČECH, Evžen, Zdeněk HÁJEK, Karel MARŠÁL, Bedřich SRP a kolektiv. Porodnictví. 2. přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 978-80-247-1303-8.
3) JIANG, Hong, Xu QIAN, Guillermo CARROLI a Paul GARNER. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews [online]. [cit. 2021-9-13]. ISSN 14651858. Dostupné z: doi:10.1002/14651858.CD000081.pub3
4) SAGI-DAIN, Lena a Shlomi SAGI. The Role of Episiotomy in Prevention and Management of Shoulder Dystocia. Obstetrical & Gynecological Survey [online]. 2015, 70(5), 354-362 [cit. 2021-9-13]. ISSN 0029-7828. Dostupné z: doi:10.1097/OGX.0000000000000179
5) ALPERIN, Marianna, Marijane A. KROHN a Kristiina PARVIAINEN. Episiotomy and Increase in the Risk of Obstetric Laceration in a Subsequent Vaginal Delivery. Obstetrics & Gynecology [online]. 2008, 111(6), 1274-1278 [cit. 2021-9-13]. ISSN 0029-7844. Dostupné z: doi:10.1097/AOG.0b013e31816de899
6) LACROSS, Allison, Meredith GROFF a Arlene SMALDONE. Obstetric Anal Sphincter Injury and Anal Incontinence Following Vaginal Birth: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Midwifery & Women's Health [online]. 2015, 60(1), 37-47 [cit. 2021-9-13]. ISSN 15269523. Dostupné z: doi:10.1111/jmwh.12283
7) NASSAR, Anwar H., Gerard H.A. VISSER, Diogo AYRES‐DE‐CAMPOS, et al. FIGO Statement: Restrictive use rather than routine use of episiotomy. International Journal of Gynecology & Obstetrics [online]. 2019, 146(1), 17-19 [cit. 2021-9-13]. ISSN 0020-7292. Dostupné z: doi:10.1002/ijgo.12843
8) ANKARCRONA, V, H ZHAO, B JACOBSSON a S BRISMAR WENDEL. Obstetric anal sphincter injury after episiotomy in vacuum extraction: an epidemiological study using an emulated randomised trial approach. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology [online]. 2021, 128(10), 1663-1671 [cit. 2021-9-13]. ISSN 1470-0328. Dostupné z: doi:10.1111/1471-0528.16663
9) MURACA, Giulia M., Shiliang LIU, Yasser SABR, et al. Episiotomy use among vaginal deliveries and the association with anal sphincter injury: a population-based retrospective cohort study. Canadian Medical Association Journal [online]. 2019, 191(42), E1149-E1158 [cit. 2021-9-13]. ISSN 0820-3946. Dostupné z: doi:10.1503/cmaj.190366
10) VAN BAVEL, Jeroen, Chantal W. P. M. HUKKELHOVEN, Charlotte DE VRIES, Dimitri N. M. PAPATSONIS, Joey DE VOGEL, Jan-Paul W. R. ROOVERS, Ben Willem MOL a Jan Willem DE LEEUW. The effectiveness of mediolateral episiotomy in preventing obstetric anal sphincter injuries during operative vaginal delivery: a ten-year analysis of a national registry. International Urogynecology Journal [online]. 2018, 29(3), 407-413 [cit. 2021-9-13]. ISSN 0937-3462. Dostupné z: doi:10.1007/s00192-017-3422-4
11) Royal College of Obstetricians and GynaecologistsManagement of third and fourth degree perineal tears following vaginal delivery; RCOG guideline no. 29. RCOG Press, London 2001
Komentáře
Okomentovat
Děkuji mockráte za váš komentář!