Nové guidelines NICE pro předporodní péči

 Poslední guidelines ač neustále aktualizované vyšly v roce 2008. Nutno uznat, že to je hodně dlouhá doba a pokrok se nezastaví. Co přináší nové guidelines z letošního srpna? Asi nejvíc jsem si všimla důrazu na informovanou volbu, edukaci, zhodnocení rizik předtím než se manifestují  možné komplikace, rozdílů mezi etniky a snad poprvé je celá jedna část věnována partnerovi těhotné. 

Následují doporučení, která mě nejvíc zaujala. 

 

Edukovat o škodlivosti kouření, abstinenci a zdravém životním stylu. Např. že žádný alkohol je nejbezpečnější volbou pro zdravý vývoj plodu (v roce 2008 doporučení znělo - nepít alkohol v prvních 3 měsících těhotenství a poté nepít více než 1-2 jednotky jednou/dvakrát týdně).

10 rutinních vyšetření/schůzek v těhotenství s lékařem či porodní asistentkou pro nulipary, 7 vyšetření/schůzek pro pluripary od 10. týdne těhotenství. Je doporučena kontinuální péče porodní asistentky nebo malou skupinou porodních asistentek. (2008 – porodní asistentky nebyly jasně specifikované)

Zahrnout partnery podle přání ženy, informovat, že je vítáno mít s sebou partnera na vyšetřeních v těhotenství a kurzech. Naplánovat schůzky tak, aby se partner mohl zúčastnit. Poskytnout partnerovi informace, jak může podporovat ženu v těhotenství a po porodu, poskytnout mu informace o těhotenství, propagovat pozitivní image zapojení partnera do těhotenství, zvážit způsoby, jak se partner může schůzek zúčastnit na dálku.

Vzít v úvahu, že ženy z některých minoritních skupin nebo z vyloučených oblastí mohou mít zvýšené riziko úmrtí a komplikací a budou potřebovat intenzivnější kontroly. V porovnání s bílými ženami (8:100.000) je riziko mateřského úmrtí 4x vyšší u černých žen, 3x vyšší u smíšených žen, 2x vyšší u asijských žen (kromě čínských). Riziko mrtvorozenosti v porovnání s bílými dětmi (34:100.000) je více než dvakrát vyšší u černých dětí, asi dvakrát vyšší u asijských dětí.

Na první schůzce nabídnout změření výšky a váhy a vypočítání BMI indexu, nabídnout krevní vyšetření (krevní obraz, skupinu + Rh), nabídnout screening HIV, syfilis, hepatitida B, screening anomálií plodu.

Nabídnout UZ vyšetření mezi 11+2–14+1 pro určení gestačního stáří, detekci vícečetného těhotenství, screening Downova, Edwardsova a Patau syndromu.

Nabídnout UZ vyšetření mezi 18+0–20+6 pro screening fetálních anomálií, určení umístění placenty.

V 28. týdnech nabídnout profylaxi anti-D všem Rh-negativním ženám, zopakovat krevní obraz, skupinu + Rh.

Určit riziko trombembolických komplikací na první schůzce. V případě zvýšeného rizika předat ženu do péče lékaři. 

Určit riziko gestačního diabetu na první schůzce. Pokud je přítomno riziko, nabídnout OGTT v 24+0-28+0 tt.

Určit riziko pro rozvoj preeklampsie na první schůzce a znovu v druhém trimestru. Rizikovým ženam doporučit aspirin. Při každé schůzce změřit krevní tlak. U žen po 20+0 tt s první epizodou hypertenze (>140/90) zařídit kontrolu na vyšší úrovni péče do 24 hodin. U žen s vážnou hypertenzí (>160/110) zařídit kontrolu na vyšší úrovni ještě ten den.

Nabídnout kontrolu proteinurie z moče papírkem na každé schůzce.

Určit riziko restrikce fetálního růstu na první schůzce a znovu v druhém trimestru.

Nabídnout měření vzdálenosti spona-fundus na každé schůzce od 24+0 tt, vést růstovou křivku. Při jakýchkoliv diskrepancích nabídnout UZ kontrolu.

Neprovádět rutinně UZ kontroly po 28+0 tt u nekomplikovaných těhotenství. (Mnoho žen je může vyžadovat, ale výzkumy neukazují žádné výhody).

Diskutovat pohyby plodu od 24+0 a zdůraznit, že má kontaktovat porodnici, kdykoliv je znepokojena ohledně snížení četnosti pohybů.

Nabídnout vyšetření vnějšími hmaty po 36+0 tt k určení možné polohy koncem pánevním. Při podezření na KP provést kontrolu UZ.

Ženy s nekomplikovaným KP po 36+0 – konzultovat výhody a nevýhody jejich možností – obrat zevními hmaty, vaginální porod, elektivní císařský řez.

Při péči o těhotnou ženu naslouchat jejím potřebám a preferencím. Vždy diskutovat výhody a rizika a ujistit ženu, že může jakoukoliv intervenci odmítnout. Respektovat rozhodnutí ženy. Použít vyjadřování ušité na míru ženě a jejímu partnerovi a ujistit se, že předané informace plně pochopila. 

Poradit ženám, aby se po 28+0 tt vyvarovaly polohy na zádech ke spánku.

Ujistit ženy, že zvracení a nausea jsou normální a měly by vymizet do 16-20 tt. U žen s mírným-středním průběhem poradit nefarmakologická řešení, například zázvor. Vysvětlit výhody a rizika antiemetik. U žen se středním až vážným průběhem doporučit intravenózní tekutiny, zvážit akupresuru jako pomocnou metodu. (Podle studií zázvor může být učinný v mírnění symptomů, metoclopramid a ondasentron jsou efektivní, pyridoxin a doxylamin – jediné indikované k tomuto účelu – nedostatek důkazů o účinnosti, antagonisté receptoru H1 – antihistaminika – nízká úroveň důkazů)

Poskytnout informace, jak změnit životní styl a jídelníček při pálení žáhy. Zvážit podání antacid.

Vysvětlit, že zvýšený vaginální výtok je normální, ale pokud je přítomno svrbění, bolest, nepříjemný zápach nebo dysurie, jsou potřeba další vyšeření. Při symptomatickém výtoku zvážit vaginální stěr. Nabídnout imidazol (clotrimazol, econazol) k léčbě kandidózy. Zvážit jen vaginální antibiotika k léčbě vaginózy.

Nevysvětlitelné vaginální krvácení po 13 týdnu těhotenství – nabídnout anti-D imunoglobulin ženám s vaginálním krvácením po 13tt pokud jsou Rh-negativní či rizikové pro isoimunizaci, zajistit vyšetření vyšší úrovně. Zvážit riziko abrupce placenty, předčasného porodu, zkotrolovat umístění placenty.

 https://www.nice.org.uk/guidance/ng201

Mě nejvíce zaujalo zapojení partnera a že nejsou nutné ultrazvuky po 28. týdnu. Tedy to je v Itálii běžná praxe, třetí ultrazvuk okolo 34.týdne je hrazen jen pokud jsou přítomny další indikace ke kontrole růstu plodu, takže mnoho žen (těch, které nevyužívají soukromých gynekologů) za celé těhotenství podstoupí jen dva ultrazvuky. A pak je tu např. moje sestra, která ještě před morfologickým screeningem ve druhém trimestru za sebou měla ultrazvuky už čtyři, ač je mladá, zdravá a vše probíhá naprosto fyziologicky. Ale "je ráda, že se to tak bedlivě kontroluje".