Na (samovolném) potratu záleží

Zaujala mě série nových článků na Lancet.com „Miscarriage matters“. Trochu vám je shrnu.

Odhaduje se, že na světě dojde každý rok k 23 miliónům samovolných potratů, což znamená 44 těhotenství ztracených každou minutu. Mezi ženami, jejich partnery, ale i zdravotníky je často rozšířeno mnoho mylných přesvědčení. Ženy mohou například věřit, že potraty jsou způsobené zvedáním těžkých předmětů anebo že neexistuje žádná léčba, která jim může předejít. Tato přesvědčení mohou vést k tomu, že se ženy a jejich partneři cítí za potrat zodpovědní a nehledají pomoc a podporu.

Spousta mylných přesvědčení ovšem panuje i ve zdravotnictví a širší společnosti – to, že se potraty jednoduše stávají - „prostě to zkuste znova“ a že pro to, začít je řešit, je potřeba, aby byly opakované. Tento přístup ovšem podceňuje jejich psychické a mentální dopady.

Samovolný potrat zažije v životě jedna žena z deseti, 15,3% ze všech těhotenství. Žen, které zažily jeden potrat je 10,8%, dva 1.9%, tři a více 0,7%. 

Rizikové faktory jsou: pokročilý nebo nízký věk (<20, >35), muž starší 40 let, vysoké/nízké BMI (<18,5, >25), afroamerická rasa, alkohol, kouření (každá vykouřená cigareta/den zvyšuje relativní riziko o 1%), znečištění ovzduší, pesticidy, stres, noční směny. Z dalších pak chromozomální abnormality, defekty endometria, antifosfolipidový syndrom, autoimunitní onemocnění štítné žlázy, subklinická hypotyreóza, děložní anomálie, infekce (bakteriální vaginóza, chlamydie, syfilis, herpes simplex, cytomegalovirus, HPV, parvovirus, toxoplazmóza), defekty spermatu. Jinak pravděpodobnost potratu klesá s týdnem těhotenství, po 8. týdnu je pravděpodobnost porodu živého dítěte 97-98%.

Předchozí samovolné potraty můžou být spojeny s předčasným porodem, IUGR, abrupcí placenty a dalšími porodnickými komplikacemi. Ženy, které během prvních 12 týdnů těhotenství krvácely (hrozící potrat) mají vyšší riziko krvácení v následujících trimestrech, předčasného odtoku plodové vody, předčasného porodu, IUGR a nízké porodní váhy. Předčasný porod může být spjatý se způsobem managementu potratu – opakované kyretáže a cervikální dilatace mohou vést k inkompetenci hrdla nebo zánětům.

Bylo také prokázáno, že opakované potraty jsou spojeny se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění a trombembolických příhod.

A nesmíme zapomenout ani na psychické následky – úzkost, deprese, post-traumatická porucha, sebevražedné sklony. Důležité jsou i finanční náklady – způsob managementu potratu, porodnické komplikace, psychické a fyzické zdravotní komplikace.

Lancet navrhuje „reformu“ péče.

Po prvním potratu by mělo být analyzováno zdraví ženy a nabídnuty informace - o životním stylu, podpora psychického stavu (podpůrné skupiny, self-help strategie, úbytek váhy, přestat s kouřením, pitím alkoholu, užívání kyseliny listové a vitaminu D v prekoncepčním období, stabilizace chronických onemocnění).

Po dvou potratech by ženám měla být nabídnuta schůzka ideálně v „potratové ambulanci“, která by, stejně jako v předchozím bodě, mohla být vedena porodní asistentkou s provedením krevních testů a vyšetřením funkce štítné žlázy, znovu poučení o životním stylu. Schůzka se specialistou by se uskutečnila při patologických nálezech na krevních testech nebo při chronických onemocněních. Doporučuje se vyšetření/ultrazvuk v raném těhotenství.

Po třech potratech by se měla provést další vyšetření včetně genetického a pánevní ultrazvuk.

Diagnóza potratu

Vaginální ultrazvuk – prázdný gestační váček ≥ 25 mm nebo embryo ≥7 mm bez srdeční akce

(Tato přísnější kritéria ovšem někdy vedou k neprůkazným vyšetřením, tudíž jsou zapotřebí další s odstupem času, což může být pro ženy stresující. Je tedy důležité podat všechny informace a vysvětlit situaci.)

Prevence

Krvácení v prvním trimestru je přítomné v 7-24% těhotenství a zvyšuje riziko potratu.

Nejlepší prevencí je vaginální podání progesteronu ženám s krvácením v raném těhotenství a s anamnézou jednoho nebo více potratů.

Studie, které máme k dispozici, nepodporují užití hCG, spasmolytik a klidu na lůžku.

Management

Konzervativní – vyčkávací.

Farmakologický – užití misoprostolu (syntetický prostaglandin) s/bez mifepristonu (antagonista progesteronu).

Chirurgický – dilatace hrdla a kyretáž / vakuum-aspirace s/bez přípravy hrdla misoprostolem.

Ženám by měly být vysvětleny všechny pro a proti daných metod a umožněno, aby se svobodně a informovaně rozhodly, přičemž u žen s inkompletním potratem by měl být preferován vyčkávací přístup, pokud příliš nekrvácí a nejsou přítomny známky infekce.

Lancet navrhuje zřízení lůžkových/ambulantních jednotek rané těhotenské péče a systémů péče zabývajících se samovolnými potraty.

 

Opakované (habituální) potraty jsou kontroverzní z hlediska definice – definujeme jej jako habituální po dvou nebo třech? Po potvrzení na UZ nebo i biochemická těhotenství? Musí následovat po sobě nebo mezi nimi může být úspěšné těhotenství?

Pro páry je to velmi stresující situace, potřebují vědět příčiny, prognózu, jaké vyšetření podstoupit, jak se mu dá předejít.

Užitečné testy pro zjištění příčiny opakovaných potratů jsou: antifosfolipidové protilátky (proteiny lupus antikoagulans, antikardiolipiny), funkce štítné žlázy, pánevní ultrazvuk, u vybraných párů – karyotyp.

Prevence

Progesteron, antikoagulační terapie při přítomnosti antifosfolipidových protilátek – aspirin, heparin (u žen se získanou trombofilii nebo u těch, které ji nemají naopak aspirin může zvýšit riziko potratu), levotyroxin (ne u žen s protilátkami proti štítné žláze při její normální funkcí), žádnou zaručenou léčbu pro ženy s vysokým rizikem potratu ovšem nemáme.

 

Bezdětné ženy často čelí diskriminaci, stigma a ostrakismu v mnoha kulturách. Diskriminaci čelí nejen bezdětné, ale i ty, které nenaplnily „svoji roli“ odnosit několik dětí. Lancet doporučuje nenormalizovat potraty, ale ani je příliš nemedikalizovat, nejdůležitější je individualizovat péči podle potřeb a preferencí ženy, páru. U opakovaných potratů se zaměřit také na psychologickou podporu. Sjednotit péči, která je teď roztříštěná, ušít ji na míru párům a stanovit prognózu.

Potraty byly příliš dlouho bagatelizovány, přehlíženy a prostě jen akceptovány. Dost už bylo „Prostě to zkuste to znova“. 

Read the series for more information or view summaries of the series' clinical recommendations below. Sporadic and Recurrent Miscarriages