Předně, víme, že časné přerušení pupečníku bylo zavedeno v 50. letech minulého století bez dostatečných důkazů o jeho prospěšnosti. Dnes se vracíme k pozdějšímu přerušení, ale máme opravdu nejčerstvější informace? Děláme všechno správně? Co říkají nejnovější výzkumy?
Objem krve ve fetoplacentární jednotce je přibližně 110-115 ml/kg váhy novorozence. Po porodu, při pozdějším přerušení pupečníku, se část krve z placenty přesune do oběhu novorozence - placentární transfuse - až 25 ml/kg. (Článek se vztahuje na donošené novorozence).
Výhody?
Placentární transfuze napomáhá stabilizovat krevní objem, hladiny kyslíku a pH.
Vyšší porodní váha (až o 100g). Vyšší hodnoty hemoglobinu a hematokritu, větší zásoby železa (trvající až do 3-8 měsíců věku - pokud je pupečník přerušen po 3 minutách). Železo mimo jiné snižuje výskyt anémie, zlepšuje do 12 měsíců myelinizaci mozku a neuromotorický vývoj do 4 let. V pupečníkové krvi je také přítomno velké množství kmenových buněk, které mohou sloužit jako prevence proti mnohým onemocněním ("a opravit škody vzniklé při porodu"). Mimo to se v ní nachází i spousta cytokininů, růstových faktorů a messengerů, které napomáhají přechodu do extrauterinního prostředí.
Naše pochyby?
Poloha dítěte při placentární transfuzi.
Umístění 10 cm pod úroveň placenty transfuzi zrychluje, umístění výš ji zpomaluje. Přerušení po jedné minutě, co dítě bylo na břiše matky ji může zpomalit až o 50%. NICMÉNĚ! Studie ukázaly, že po dvou minutách nebyly rozdíly mezi umístěním na břiše či pod úrovní placenty. Po pěti minutách (na břiše matky) byl objem ještě větší než po dvou minutách - trvání jen dvě minuty může být nedostatečné.
Jak dlouho? Až po dotepání?
Bylo prokázáno, že pulsace trvají déle než 1-3 minuty. Studie z Holandska dokonce uvádí, že po 6 minutách u 43% novorozenců byla stále přítomna. Navíc je možné, že transfuze pokračuje i po skončení hmatatelných pulsací, nejde tedy stanovit ideální trvání.
Uterotonika po porodu?
Neovlivňují objem transfuze.
A odběr na analýzu krevních plynů?
Do dvou minut nemá vliv na hodnoty. Ve Švédsku se běžně odebírá vzorek z nepřerušeného, pulsujícího pupečníku.
Plánovaná sekce?
Byl zaznamenám zvýšený hemoglobin i hematokrit při přerušení po 60 sekundách, ideální jsou dvě minuty, přičemž tato doba neohrožuje ženu větším krvácením.
Milking?
Stejný efekt. U předčasně narozených může zvyšovat riziko intraventrikulárního krvácení.
Proč někdy nečekáme s přerušením dostatečně dlouhou dobu?
Teoretická rizika - vyšší výskyt hyperbilirubinémie / žloutenky, polycytémie, hypotermie a pozdější zahájení resuscitace.
Hypotermie neprokázána.
Hyperbilirubinémie - dřívější studie nebyly zcela podložené. Naopak review Cochrane prokázala, že odložené přerušení pupečníku zvyšuje jen riziko hyperbilirubinémie vyžadující fototerapii a to zanedbatelně - o 1,7%, ale nezvyšuje riziko klinické žloutenky. Polycytémie - je přítomen vyšší hematokrit a vyšší krevní viskozita, ale nebyl prokázán výskyt symptomatické polycytémie, vysoké hladiny progesteronu v novorozenci navíc napomáhájí začlenění velkého objemu placentární transfuse.
Riziko pozdějšího zahájení resuscitace (u novorozence v termínu) - Ještě neodloučená placenta a přítomné pulsace umožňují plodu zbavit se CO2 a získat O2. Porodní asistentky dříve vždy praktikovaly resuscitační manévry s nepřerušeným pupečníkem. Poslední studie ukazují, že ICR (Intact Cord Resuscitation) s sebou přináší lepší výsledky, vyšší saturaci O2, Apgar a zahájení spontánní dechové aktivity. V jedné studii u dvou skupin 30 žen s rizikem resuscitace byl u první skupiny pupečník přerušen v 1.minutě, u druhé v 5.minutě. U první skupiny byla potřeba resuscitace 63%, u druhé 43% s lepším prokrvením mozku a krevním tlakem po 12 hodinách. (Nicméně robustní výzkumy ohledně resuscitace jsou poněkud problematické).
Ženy s aloimunizací AB0
Stejné výsledky.
Pupečník okolo krku, dystokie ramének
Během porodu může být tok v pupečníkové žíle potlačen vlivem pupečníku okolo krku, obzvlášť u dystokie ramének. To způsobuje zadržení krve placentou a novorozenec je po narození ohrožen hypovolémií pokud je pupečník hned přerušen. Teorie srdeční asystolie říká, že pokud je při porodu přítomen tento stav, tlak na plod v porodním kanále působí jako nepneumatický protišokový oděv, který pomáhá udržovat centrální prokrvení, normální puls a tlak i při malém objemu krve. Náhlé uvolnění po porodu je jako rychlé odstranění výše zmíněného oděvu - centrální krevní tok se rychle přesune do periferní cirkulace, což může způsobit hypovolemický šok a dokonce i asystolii.
Takže co si z toho vzít?
Novorozenci získají cca 80-100ml krve při přerušení odloženém alespoň 3 minuty nebo dokud pupečník není plochý a bílý, mezitím co jsou umístěni na úrovni rodidel či matčině břiše.
Při normálním porodu praktikovat skin to skin, usušit a přikrýt novorozence teplou pokrývkou a nechat pupečník nedotčený dokud nedojde k odloučení placenty. Protože pulsace pokračují i po tom, co přestanou být hmatatelné, je lepší počkat až se pupečník stane bledým, oploštělým a vypadá prázdně. To se může a často nemusí stát během tří minut. Pokud ne, je doporučeno čekat déle. Pokud novorozenec nemá dobrý tonus - umístit jej na čistou podložku k rodidlům matky či na vozík blízko matky (s nepřerušeným pupečníkem) a vykonat potřebné manévry. Po zlepšení jej umístit na tělo matky. U těchto novorozenců nechat pupečník nepřerušený delší dobu.
U novorozence se smyčkami pupečníku nebo po dystokii ramének nepřerušovat pupečník. Zahájit jakékoliv potřebné manévry po rozvolnění smyček.
Zdroj:
Review článek
Komentáře
Okomentovat
Děkuji mockráte za váš komentář!