Doporučené postupy NICE 2019 pro VBAC - Vaginální porod po císařském řezu

Let's put little bit EBM into it!

"Once a caeserean, always caeserean." Motto, které by už v dnešní době mělo být přežitkem. Jak říká WHO, podíl císařských řezů by nikde neměl přesáhnout 10-15%, avšak i přesto mají císařské řezy (SC) stoupající tendenci, což sebou nese mnoho problémů. Mateřská úmrtnost a morbidita je pětkrát až sedmkrát vyšší než u vaginálního porodu a opakované císařské řezy s sebou přináší také větší riziko abnormální placentace a tím pádem riziko život ohrožujícího krvácení a hysterektomie. Dnes se tedy podíváme na VBAC - vaginální porod po císařském řezu, který by měl být preferovaným přístupem, a co k němu říkají nejnovější mezinárodní doporučené postupy.

Vaginal Birth After Caesarean Section – vaginální porod po císařském řezu. Všechny mezinárodní vědecké společnosti (RCOG, ACOG, NICE) se shodují, že VBAC by měl být nabídnut všem ženám po císařském řezu (pokud nejsou přítomny specifické kontraindikace jako předchozí ruptura dělohy, placenta praevia).

 

Faktory, které napomáhají úspěchu VBAC – spontánní začátek porodu, předchozí spontánní vaginální porod, rozestup mezi porody více než dva roky, odhadovaná váha plodu <4000g

Nejobávanější riziko VBAC – Ruptura dělohy

ACOG Practice bulletin 2017 uvádí v případě TOLAC (trial of labour after cesarean delivery – zkouška porodu po císařském řezu) riziko ruptury 0,71%, ERCD (elective repeat cesarean delivery – opakovaný císařský řez) 0,02%

RCOG 2015 uvádí při TOLAC 0,5%, po dvou předchozích SC 1,7%

vs vaginální porod bez jizvy na děloze – 0,012%

Pravděpodobnost úspěchu VBAC – 72-75% (RCOG 2015), vyšší pokud žena v minulosti porodila spontánně.

VBAC by měl proběhnout v zařízení, kde je možné poskytnout nepřetržitou kontrolu během porodu (asistence porodní asistentky one-to-one), monitoring a možnost provést okamžitě akutní císařský řez, s jednotkou novorozenecké intenzivní péče.

Poslední LG NICE 2019: Intrapartum care for women with existing medical conditions or obstetric complicationsand their babies

Nezavádět rutinně kanylu. (Pravděpodobnost potřeby žilního vstupu pro urgentní transfuzi se nezdá být u těchto žen vyšší, tudíž rutinní zavedení není doporučeno stejně jako není doporučeno u spontánního vaginálního porodu.)

Vysvětlit, že vaginální porod je spojen s malým rizikem ruptury dělohy.

Vysvětlit, že akutní císařský řez je spojen s větším rizikem vážného krvácení vyžadujícího transfuzi, infekce (endometritida), delší pobyt v nemocnici, komplikace v příštím těhotenství (placenta praevia, placenta accreta).

Vysvětlit ženám, že nemáme k dispozici dostatek studií ohledně porovnání novorozeneckých výsledků v případě vaginálního porodu a SC.

Vysvětlit ženám, že je pravděpodobný malý výskyt komplikací, pokud již porodily alespoň jednou vaginálně.

Pokud je potřeba použít oxytocin, vysvětlit ženám zvýšené riziko ruptury dělohy, menší riziko opakovaného SC, zvýšené riziko operačního vaginálního porodu.

CTG během porodu – není jisté, zda kontinuální CTG pomáhá rozlišit anomálie dřív než intermitentní poslech. Z toho vyplývá doporučení (2019) používat u VBAC kontinuální CTG jen v případě infuze s oxytocinem a po dirupci vaku blan. Čeká se na další výzkumy v této oblasti.

Nabídnout a informovat o všech možnostech analgezie, včetně (2019) první a druhé doby porodní ve vodě!

Vysvětlit ženám, že regionální anestezie je spojená s menší možností opakovaného SC, s větší možnosti vaginálního operačního porodu.

Neprovádět rutinně dirupci vaku blan.

 

A pro úplnost:

Doporučené postupy Birth after previous Caeserean Birth RCOG 2015

VBAC by měl být navrhnut všem ženám po 37. týdnu s plodem v poloze podélné záhlavím po předchozím SC v dolním segmentu.

VBAC je kontraindikován po předchozí ruptuře dělohy (riziko další ruptury je 5%) nebo SC s longitudinálním řezem (a řezy typu obrácené T a J) nebo kontraindikacemi k vaginálnímu porodu (placenta praevia).

U žen s atypickými jizvami je potřeba rozhodnout individuálně po vyhodnocení všech rizik.

Po konzultaci může být VBAC navrhnut ženám s dvěmi předchozími SC. (Možnost úspěchu 71%, ruptura dělohy 1,36%)

Konzultace před plánovaným VBAC by měla být zaznamenána v dokumentaci.

Finální rozhodnutí musí být odsouhlasené ženou a členy porodnického týmu.

Ženám by měly být poskytnuty informace i v psané podobě.

Ženy by měly vědět, že úspěšný VBAC má méně poporodních komplikací.

Ženy by měly vědět, že neúspěšný VBAC, který vyústí v akutní SC má více komplikací než plánovaný SC.

Ženy by měly být informovány, že riziko ruptury dělohy je 0,5%.

Ženy by měly být informovány, že opakovaný císařský řez je spojen se zvýšeným rizikem výskytu placenty praevia o accreta v příštím těhotenství.

Ženy by měly být informovány, že možnost úspěchu VBAC je 72-75%.

U žen, které jednou či víckrát porodily vaginálně, je možnost úspěchu 85-90%.

Porod VBAC by měl být proveden ve zdravotnickém zařízení, které je vybaveno vším nutným k akutnímu SC a rozšířené novorozenecké resuscitaci.

Epidurální analgezie není kontraindikovaná, ačkoliv opakované vyžadování další analgezie může značit hrozící rupturu dělohy.

CTG by mělo být kontinuální.

Ženy by měly být informovány, že riziko ruptury dělohy je 2-3x vyšší v případě vyvolávaného/oxytocinem posíleného porodu, riziko SC je v tomto případě vyšší 1,5x.

Indukce dirupcí vaku blan a mechanicky (hygroskopické dilatátory) je spojen s nižším rizikem ruptury dělohy než při použití prostaglandinů.

Opakovaný SC by neměl být proveden před 39. týdnem.

Před incizí kůže by měly být podány antibiotika.

Všechny ženy by měly dostat tromboprofylaxi před plánovaným SC.

Není jistá bezpečnost VBAC u těhotenství po termínu, dvojčat, makrosomie, věku matky >40 let.

Ženy s předčasným porodem po císařském řezu, by měly být informovány, že VBAC má stejnou možnost úspěchu jako v termínu, ale s nižším rizikem ruptury dělohy.

.....

Co tedy můžeme/máme dělat? 

Podporovat plně informované rozhodnutí ženy a umožnit ho!

Informovat o výhodách a rizicích VBAC

Informovat o výhodách a rizicích opakovaného císařského řezu

Informovat o pravděpodobnosti úspěchu VBAC

Informovat o frekvenci ruptury dělohy

Informovat o předpokládaném průběhu porodu a péči při něm

Informovat o možných novorozeneckých výsledcích

......

Zdroje: 

NICE 2019: Intrapartum care for women with existing medical conditions or obstetric complications and their babies

RCOG 2015, Green-Top Guideline No. 45: Birth after previous caeserean section

ACOG Practice Bulletin number 184, November 2001 - Vaginal birth after cesarean delivery