CTG: Jak bych si byla přála, aby mi někdo vysvětlil hypoxii při porodu, část 1

Rozhodla jsem se začít psát nějaké trochu odbornější věci (kdyby náhodou na tento blog narazila nějaká studentka porodní asistence nebo aktivní porodní asistentka, která ví, že se musí sledovat všechna EBM ne jen ČGPS), protože jak jsem psala, trávím hodně času tím, že se učím. Nové doporučené mezinárodní postupy, všechno víc do hloubky a bolestně si uvědomuji, jak moc málo nám toho řekli na univerzitě. Třeba tento článek – věděla jsem, že je špatné na záznamu vidět deceleraci, ale rozdíl mezi nimi a jejich pravý význam, to mi nějak unikalo. A věděli jste, že záznamy CTG v druhé době porodní se liší od toho v první době? Takže, následuje, co bych si byla přála vědět ještě před tím, než jsem začala pracovat. Pokud uvidím nějaký zájem, chtěla bych vše rozebrat ještě víc dopodrobna, takže dejte mi vědět.

Omlouvám se, pokud někdy moje vyjadřování nebude plynulé anebo výrazy ne přesné, musím říct, že začínám mít poněkud problém s českým vyjadřováním.

Na začátek malé shrnutí:

Klasifikace CTG NICE 2017 (PRO FIGO 2015 podle kterýho se řídí ČGPS viz jejich web, prakticky se liší jen o pár minut trvání fenoménů)

Normální CTG

Bazální frekvence: 110-160 tepů/min

Variabilita: 5-25 tepů/min

Decelerace: žádné/variabilní trvající <60 sekund, po dobu méně než 90 minut

Suspektní CTG

Bazální frekvence: Mírná tachykardie 160-180 tepů/min, mírná bradykardie 90-109 tepů/min

Variabilita: <5 tepů/min po dobu víc než 30 minut, méně než 50 minut; >25 tepů/min po dobu 15-25 minut

Decelerace: Variabilní trvající <60 sekund, po dobu více než 90 minut; variabilní opakované trvající více než 60 sekund, po dobu méně než 30 minut; pozdní opakované decelerace po dobu <30 minut

 

Patologický CTG

Bazální linie: Závažná tachykardie >180 tepů/min, závažná bradykardie <90 tepů/min, sinusoidní >10 minut

Variabilita: <5 tepů/min po dobu >50 min, >25 tepů/min po dobu >25 min

Decelerace: Prodloužená decelerace >3 min, variabilní opakovaná decelerace po dobu >30 minut po neúspěchu konzervativních manévrů, pozdní opakované decelerace po dobu >30 minut po neúspěchu konzervativních manévrů

Signály CTG hypoxie v aktivní fázi první doby porodní

1. decelerace

2. zúžená/silentní variabilita

3. bradykardie

4. tachykardie

Decelerace

Co se týče decelarací, je zapotřebí odlišit ty, které znamenají signály mírné-střední přechodné hypoxie (variabilní decelerace) od těch, které mají původ ve snížené perfúzi intervilózního prostoru – ty, které vždy způsobují vážnou hypoxii – pozdní, pozdní mělké („shallow late“) a prodloužené decelerace. První jmenované – variabilní (typické a atypické) mají původ v kompresi pupečníku v průběhu kontrakce a zdravý plod v termínu je schopen je tolerovat i několik hodin, dokud zůstane zachována variabilita. Jsou to nejčastější decelerace na porodním sále, objevují se v 25-30% porodů. 

 

Co nedělat

Především klinické zásahy, které provokují vznik těchto decelerací. Dirupce vaku blan – manévr užitečný pouze v jistých určených situacích, ale pokud je provedena rutinně, jen z přesvědčení, že urychlí porod, způsobí v krátké době objevení se variabilních decelerací – odstranění ochrany, kterou poskytuje plodová voda, zvýší tlak vyvíjený na pupečník během kontrakce. Pokud se zároveň použije i oxytocin, který zvyšuje kontrakční sílu a zmenší rozestupy mezi kontrakcemi, začne se snižovat i variabilita. Zdravý plod může tolerovat hypoxický stres, který způsobuje každá kontrakce perfektně, pokud rozestup mezi kontrakcemi je alespoň tři minuty. Jinak je obnova saturace kyslíkem jen částečná, což vede, jak již bylo řečeno, k objevení se variabilních decelerací, které se stanou častější a déletrvající. Použití dirupce a oxytocinu je tedy možné jen při správné diagnóze dystokie! (Alespoň dvě hodiny validních kontrakcí bez změny na hrdle v aktivní fázi prvního první doby porodní!).

Co dělat

Kyslík - Ač se používá všude, neexistují studie EBM, které potvrzují jeho užitečnost.

Amnioinfúze a betamimetika/tokolýza - Amnioinfúze je účinná při variabilních deceleracích při oligohydramniu – decelerace se vyřeší v 50% případů (z toho také vyplývá redukce císařských řezů pro patologický CTG až o dvě třetiny). V případě děložní hyperaktivity je nejdůležitější zastavit infuzi oxytocinu, pokud je hyperaktivita spontánní, podat tokolytikum – Gynipral. Tím se zlepší okysličení plodu.

Konzervativní manévry jsou tedy možné, ale jen dokud je variabilita normální. Pokud se k variabilním deceleracím přidá i zúžená či silentní variabilita, znamená to závážnou hypoxii a je potřeba se rychle uchýlit k císařskému řezu.

Pozdní decelerace mají původ v hypoperfúzi intervilózního prostoru, jsou vzácné, ale znamenají vážné riziko acidózy. Často se objevují u plodů s již narušenou funkcí placenty, IUGR; které mají už tak sníženou toleranci hypoxických inzultů. Mohou se vyskytnout (ještě vzácněji) u „nízkorizikových“ plodů, pokud u nich hypoperfúze trvala už delší dobu. Často může být jediným znamením výrazné snížení pohybů plodu. 

 

Pokud je ještě zachovaná varabilita, znamená to, že plod už je ve vážné hypoxii, nicméně ještě ne v acidóze a je ještě prostor pro záchranné manévry (např. hypotenze matky, po začátku analgezie, poloha na zádech). Pokud se pozdní opakované decelerace objeví spolu s velmi zúženou/silentní variabilitou (< 3 tepů/min), nazývají se „shallow late“, v tomto případě decelerace může být menší než 15 tepů/min. 

 

Toto je nejhorší z možných případů, protože plod je už je v acidóze. Minimální výchylky srdeční frekvence znamenají nedostatek kyslíku ve srdečním svalu a situaci plodu blízkou dekompenzaci. Nejdůležitější je včasně rozpoznat tento „pattern“ a provést akutní císařský řez a doufat, že už není pozdě.

Co nedělat

Nerozeznat, jestli je plod nízkorizikový nebo vysoce rizikový (např IUGR).

Nevyhodnotit současně variabilitu.

Co dělat

Rozpoznat okamžitě příčiny pozdních decelerací – jako akutní stavy, např. abrupce placenty.

Konzervativní manévry:

Změnit polohu těhotné – při poloze na zádech se prokrvení intervilózního prostoru zmenší o 40%.

Hydratovat matku – 1000 ml iv zvětší perfúzní tlak a saturaci O2 plodu.

O2 - >10 L/min, ačkoliv chybí studie. Během 10 minut se zvýší saturace plodu o 10%

Tokolýza – pokud je přítomná děložní hyperaktivita (víc než 5 kontrakcí během 10 minut), plod tak bude mít víc času obnovit výměnu plynů a prokrvení intervilózního prostoru.

Prodloužené decelerace

Jejich délka přesahuje tři minuty a trvá až deset minut (potom už to je pravá bradykardie). Příčinou těchto decelarací jsou často akutní stavy: vážná a prodloužená komprese pupečníku – prolaps, pravý uzel; závážná materno-fetální anemizace – abrupce, ruptura vasa praevia, ruptura dělohy.

 

Tyto stavy jsou ovšem vzácné. Mnohem častější jsou příčiny, které jsou benigní a vyřešitelné.

Nejčastěji stlačení vena cava (syndrom venae cavae – supinní syndrom) – při poloze na zádech. Silná komprese hlavy plodu – umístění elektrody, prodloužené použití břišního lisu – při zvracení, rychlý sestup hlavy do porodního kanálu (vstupní fenomén).

Přechodná hypotenze matky – často souvisí s epidurální analgezií (snížení o >40% perfúze v intervilózním prostoru) – alespoň na 60 minut se vyvarovat polohy na zádech, nepoužívat oxytocin hned po začátku analgezii. A hypertonus, děložní hyperaktivita

Co nedělat

Používat rutinně a neuváženě oxytocin a dirupci vaku blan hned po začátku peridurální analgezie. Nepodporovat vzpřímené polohy, polohy v polosedě, na levém boku. Nezastavit oxytocin po ustanovení efektivní děložní činnosti.

Co dělat

Změnit polohu ženy.

Zastavit oxytocin, podat tokolytika.

Kyslík aspoň deset minut (chybí studie!).

Vyloučit přítomnost akutního stavu.

To vše jen pokud je zachována variabilita.

Co si zapamatovat

Při porodu se mohou vyskytnou různé typy decelerací s různým klinickým významem.

Plody mají různé tolerance na hypoxický inzult (v termínu/předčasní, IUGR..)

Decelerace shallow late a prodloužené nedovolují žádný čas tolerance.

Všechny ostatní typy mají jistý čas tolerance – u nízkorizikového plodu je možné provést konzervativní manévry.

Parametry, podle kterých se orientovat je variabilita a trvání lehké/střední hypoxie.

Druhou část najdete zde (silentní pásmo, bradykardie, tachykardie).

Volně převzato z Rivista di ostetricia e ginecologia pratica e medicina perinatale Vol. XXVII N.1/2012: Luana Danti - Ipossia fetale in travaglio di parto: che fare?

..

Chtěla bych dál víc rozebrat některé fenomény, tak mi dejte vědět! ;)