Premisa
První porod, který jsem kdy v životě viděla, byl koncem pánevním (KP). Doteď si pamatuji jméno rodičky, jméno dítěte, to, jak na závěr přišel lékař, párkrát dítětem otočil sem a tam a bylo venku. Pak dítě ihned převzal pediatr a já si říkala, co to mělo všechno znamenat a jestli všechny porody probíhají takhle. Během studií jsem měla štěstí vidět ještě jeden a když jsem pracovala můj třetí a poslední – těsně před koncem služby jsem šla předat ženu na porodní sál, kde mě odchytila porodní asistentka, že přijela paní v pokročilé fázi porodu a ať se jdu podívat, protože se to nestává často. Ta stejná porodní asistentka o několik měsíců později sama odvedla porod koncem pánevním, když byli lékaři zaneprázdněni jinde. Také si pamatuji lékařku, která si stěžovala, kolik ji to stojí sil, přemlouvat vedení, aby její pacientka mohla KP porodit vaginálně. Takže vaginální porod konce pánevního bylo něco, co se nestává často, ale přece jen se to ještě stává.
Jaký šok, když jsem v Itálii zjistila, že jedinou možností je císařský řez. Jaký šok, když přijela rodička s KP skoro na zašlé brance a honem honem akutní císařský řez. A jaký šok, že se tu perinatologické pracoviště třetí úrovně chlubí tím, že mají jednu (!) lékařku, která provádí obraty zevními hmaty. Ačkoliv uvnitř mě jsem si říkala, že kdybych čekala kápéčko, chtěla bych rodit vaginálně, tak nějak jsem začala věřit, že to je nesmírný hazard.
Pak jsem narazila na tento článek (Taking back breech birth), který mě donutil se zamyslet, jestli s sebou vaginální porod koncem pánevním opravdu nese větší rizika nebo zda jsou ta rizika způsobená tím, jakým způsobem tento porod (a ostatně i porody v poloze hlavičkou) konvenčně vedeme – tj. v poloze na zádech.
V roce 2000 vyšla studie Term Breech Trial (1), která zahrnula 121 zdravotnických zařízení v 26 státech s 2083 ženami s plodem v poloze koncem pánevním (úplný a neúplný řitní), kterým byl náhodně přidělen plánovaný císařský řez nebo plánovaný vaginální porod. Matky a děti byly sledovány během šest týdnů po porodu. Z 1041 žen, kterým byl přidělen SC, 941 (90,4%) porodily císařským řezem. Z 1042 žen, kterým byl naplánován vaginální porod, 591 (56,7%) porodily vaginálně. Perinatální úmrtnost, časná novorozenecká úmrtnost a vážná novorozenecká morbidita byla značně nižší ve skupině s plánovaným císařským řezem (1,6% vs 5%). Nebyly zaznamenány rozdíly v mateřské mortalitě a morbiditě.
Tato studie vedla American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) k tomu, aby prohlásili, že „plánovaný vaginální porod koncem pánevním už nemusí být nadále vhodný“. (6)
V roce 2021 ovšem máme k dispozici doporučené postupy z Kanady (SOCG), Velké Británie (RCOG) a USA (ACOG), které podporují možnost vaginálního porodu založenou na volbě matky – ovšem za specifických podmínek. I přes to je tato možnost poskytována málo ženám. Běžným limitujícím faktorem je chybějící zkušenost, dovednost a vůle.
Studie Term Breech Trial byla časem zpochybněna mnoha jinými, velká část z popisované krátkodobé morbidity byla připisována sníženému svalovému tonu dvě hodiny po narození – výsledky ve dvou letech věku dětí nicméně ukázaly, že tonus nebyl ukazatelem pro dlouhodobou morbiditu. Další z kritik studie poukazovaly na prodloužené trvání porodu před indikováním dystokie a provedením císařského řezu, nepožadováním kontinuálního CTG v druhé době porodní, ultrazvuku pro vyloučení IUGR a v 18,5% případů byl porod veden porodníkem v zácviku/neatestovaným.
Studie z Norska (2) zahrnula 7917 plánovaných vaginálních porodů z 16 700 KP, z nichž 5561 porodilo vaginálně. Novorozenecká úmrtnost byla 0,9:1000 u KP (oproti 0,3:1000 u hlavy a 0,8:1000 u císařského řezu KP). V porovnání s porodem v poloze hlavičkou, novorozenecká úmrtnost byla 2,4x vyšší (OR 2,4; 95% CI 1,2 – 4,9), v porovnání s plánovaným SC 1,6x vyšší. Co se týče mozkové paralýzy nebyl rozdíl mezi SC a vaginálním porodem jak KP tak hlavičkou. Autoři ovšem říkají, že ač je přítomna vyšší novorozenecká úmrtnost v porovnání s vaginálním porodem hlavičkou, císařský řez při KP se tolik neliší od plánovaného vaginálního porodu KP – absolutní riziko je malé a je třeba brát v úvahu dlouhodobé následky SC, tudíž by měl být doporučován vaginální porod.
Mimochodem jsem taky narazila na studii (ovšem s malým vzorkem), která říká, že pro ženy s předchozí jizvou po SC nehrozí větší rizika při vaginálním porodu KP. (3)
RCOG říká, že „pokud se pečlivě vyberou vhodné kandidátky a péče je v rukou zkušených zdravotníků, plánovaný vaginální porod KP je skoro stejně bezpečný jako porod hlavičkou.“ Odhadovaná perinatální mortalita je pro KP 2:1000 a pro hlavu 1:1000; SOGC uvádí 0,8-1,7:1000 pro KP a 0-0,8:1000 pro SC. (4)
Všechny organizace se shodují na tom, že je zapotřebí přítomnost zkušeného porodníka. Bohužel je málo porodníků, kteří jsou dostatečně kvalifikováni a mnozí si netroufají vést porody KP. Tím pádem se ztrácí zručnost, a znalosti a dovednosti nejsou předávány dalším generacím – je lepší provést SC než se snažit zlepšit manévry pro vaginální porod, které se trochu změnily v 30. letech minulého století ale zůstaly víceméně stejné od osmnáctého století. (5) Snahy o výcvik lékařů a porodních asistentek jsou limitované, konference a workshopy většinou vyučují péči při překotném porodu KP, ale nezahrnují taktiky pro výběr žen a vedení plánovaného vaginálního porodu KP.
Několik porodníků, kteří vždy vedli vaginální porody KP si osvojili nové metody – porod ve vzpřímené pozici (v kleče s oporou, na všech čtyřech, ve stoje). Je zapotřebí méně manuálních manévrů, vypuzení plodu napomáhá gravitace, příčné průměry pánve jsou větší. Je ovšem potřeba umět si poradit s komplikacemi jako vztyčení nebo zaklínění ruček a ztíženému vybavení hlavičky (pro dystokii ramének navrhli 180° torque (točivý) manévr a pro ztížené vybavení hlavičky the Frank Nudge manévr). Odhady perinatální mortality RCOG a SOGC jsou založené na retrospektivních studiích porodů, které probíhaly v poloze na zádech. Studie, které se zaměřily na vyspělé státy, kde probíhal pečlivý výběr kandidátek k vaginálnímu porodu a porod vedli zkušení porodníci, zaznamenaly malý rozdíl v novorozenecké úmrtnosti. (5)
(5)
To ostatně prokazuje studie Goffineta a spol., která zkoumal 5579 (68,8%) žen s plánovaným SC a 2526 žen (31,2%) s plánovaným vaginálním porodem KP, z nichž 1796 porodilo vaginálně. Kombinovaný novorozenecký výsledek byl 1,6% u vaginálního porodu, 1,4% u plánovaného císařského řezu. (7)
Vzpřímená poloha ukazuje menší potřebu pomocných manévrů při porodu (OR 0,45, 95% CI 0,31-0,68) a o 42% kratší druhou dobu porodní v porovnání s polohou na zádech. K dosažení kompetence je podle nich zapotřebí odvést 10-13 porodů ve vzpřímené poloze a 3-6 ročně pro udržení zručnosti. (5)
Retrospektivní studie Louwena (5) zahrnula 750 žen, 315 (42%) podstoupilo SC – včetně žen, které chtěly vaginální porod, ale jejich conjugata vera obstetrica byla menší než 12 cm, tudíž byly vyřazeny, 435 žen mělo naplánovaný vaginální porod – 271 (62,3%) porodily vaginálně. ¾ plánovaných SC a 2/3 plánovaných vaginálních porodů byly primipary. Nedošlo k žádnému mateřskému úmrtí, novorozenci, kteří zemřeli, měli letální vývojové vady. Většina ze žen s úspěšným vaginálním porodem porodila ve vzpřímené pozici. První roky studie většina porodů probíhala v pozici na zádech, poté byly postupně všechny ve vzpřímené – podíl SC klesl z 45,8% na 31,1%. Epidurální analgezii využilo 90% žen rodící v pozici na zádech, 64,6% ve vzpřímené. 164 z plánovaných vag. porodů skončily SC, z nich 2/3 na 7-9cm a zašlé brance. Porody ve vzpřímené poloze sebou nesly také méně mateřských poranění.
Na šíření těchto poznatků se podílí nezisková organizace Breechwithout Borders.
RCOG říká, že „všechny porodnické jednotky musí poskytnout zkušenou supervizi pro porod KP, když je přijata žena v pokročilé fázi porodu a že ženám blízko nebo v druhé době porodní by neměl být rutinně nabídnut SC.“ Přesto se často děje pravý opak.
Řešením by byla centra, která udržují školu vedení porodu KP, protokoly pro výběr vhodných kandidátek a vedení porodu a zkušenosti a znalosti pro vzácné komplikace včetně použití kleští nebo symfyzeoitomie v případě uváznutí hlavy.
Samozřejmě momentálně nejlepším řešením je pokus o obrat zevními hmaty ještě před porodem. Pokud je obrat neúspěšný nebo jej žena není schopná tolerovat, měla jí by být nabídnuta možnost regionální anestezie. (Při použití analgezie stoupá průměrná úspěšnost z 37,6% na 59,7%)
Všem ženám by měl být nabídnut obrat zevními hmaty a ty, které jej odmítly nebo u kterých byl neúspěšný, by měly být poučeny o rizicích a výhodách plánovaného vaginálního porodu KP a SC. Měly by být informovány, že plánovaný SC přináší malé snížení perinatální mortality ve srovnání s vaginálním porodem. Riziko perinatální mortality je 0,5:1000 u SC, 2:1000 u vag.porodu KP, 1:1000 u vaginálního porodu hlavičkou. Plánovaný vag.porod KP zvyšuje riziko nízkého Apgar skóre a krátkodobých komplikací, ale nebyly prokázány zvýšená rizika z dlouhodobého hlediska. Ženy by měly vědět, že plánovaný SC lehce zvyšuje riziko komplikací u matky v porovnání s plánovaným vaginálním porodem, avšak největší riziko je spojené s akutním SC (který je potřeba v cca 40% případů) u ženy s pokusem o vaginální porod KP, včetně rizik spojených s SC a budoucími těhotenstvími. Rizikové faktory, které by mohly zhoršit perinatální výsledky u plánovaného vaginálního porodu jsou hyperextenze krčku plodu, odhadovaná váha >3800g, nízká odhadovaná váha <10percentil, neúplné naléhání nožkami, prenatální distres plodu. Způsob vedení porodu by se měl odvíjet od rizikových faktorů a přítomnosti zkušeného personálu. Ženám blízko nebo ve druhé době porodní by neměl být rutinně nabízen císařský řez. Všechna zařízení by měla mít protokoly, jak vést porod, pokud se žena dostaví v pokročilé fázi porodu. Indukce většinou není doporučovaná. Posílení děložní činnosti by mělo být zváženo jen při nízké frekvenci kontrakcí při epidurální analgezii.
Základními principy plánovaného vaginálního porodu KP jsou pečlivý výběr kandidátek, vedení porodu striktně se držící protokolů a přítomnost zkušeného personálu.
Porod by měl probíhat v polosedu nebo na všech čtyřech.
Ženy by měly vědět, že rutinní SC při předčasném KP porodu není doporučován. Způsob porodu by měl individualizován. SC je doporučený u plánovaného předčasného porodu.
Rozhodnutí o způsobu vedení porodu by mělo odrážet přání ženy a zkušenosti personálu. Ženě by měl být nabídnut obrat zevními hmaty. Plánovaný vaginální porod KP může být rozumným rozhodnutím za předpokladu, že jsou dostupné specifické protokoly pro volbu kandidátek a management porodu. Před porodem by měl být obdržen informovaný souhlas rodičky po vysvětlení všech rizik včetně perinatální a novorozenecké úmrtnosti a krátkodobé novorozenecké morbidity, která může být vyšší než při plánovaném SC. (Zde doporučení ACOG uznávají, že studie z r. 2000 musela být později přehodnocena – rizika opoždění psychomotorického vývoje u dětí se nelišil mezi skupinami s plánovaným SC a plánovaným vag.porodem.... díky tomu také vyřadili z doporučení „že SC by měl být preferovaným způsobem porodu)
V ČR platí (platí?) doporučené postupy z r. 2013 (8), které říkají, že by rodička měla být informována o všech výhodách a rizicích a o tom, že plánovaný SC snižuje riziko perinatálního úmrtí a časné novorozenecké morbidity ve srovnání s vaginálním porodem. Rozhodnutí ženy by mělo být respektováno. Jinak se všechny pokyny shodují s doporučeními ostatních společností, až na „rodička rodí v poloze na zádech, alternativní polohy jsou nevhodné“
Nezapomínejme, že dle 2005/36/ES že „porodní asistentky.. provádět spontánní porody, včetně nástřihu hráze, a v naléhavých případech i porody v poloze koncem pánevním...“ A vskutku v UK jsou senior-midwives, které se specializují na porody koncem pánevním a mohou je vést.
Bibliografie:
1) HANNAH, Mary E, Walter J HANNAH, Sheila A HEWSON, Ellen D HODNETT, Saroj SAIGAL a Andrew R WILLAN. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. The Lancet [online]. 2000, 356(9239), 1375-1383 [cit. 2021-5-10]. ISSN 01406736. Dostupné z: doi:10.1016/S0140-6736(00)02840-3
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11052579/
2) BJELLMO, Solveig, Guro L ANDERSEN, Marit Petra MARTINUSSEN, Pål Richard ROMUNDSTAD, Sissel HJELLE, Dag MOSTER a Torstein VIK. Is vaginal breech delivery associated with higher risk for perinatal death and cerebral palsy compared with vaginal cephalic birth? Registry-based cohort study in Norway. BMJ Open [online]. 2017, 7(4) [cit. 2021-5-10]. ISSN 2044-6055. Dostupné z: doi:10.1136/bmjopen-2016-014979
https://bmjopen.bmj.com/content/7/4/e014979.abstract
3) PAUL, B., CJ MÖLLMANN, U KIELLAND-KAISEN, et al. Maternal and neonatal outcome after vaginal breech delivery at term after cesarean section – a prospective cohort study of the Frankfurt breech at term cohort (FRABAT). European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology [online]. 2020, 252, 594-598 [cit. 2021-5-10]. ISSN 03012115. Dostupné z: doi:10.1016/j.ejogrb.2020.04.030
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0301211520302074
4) Management of Breech Presentation. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology [online]. 2017, 124(7), e151-e177 [cit. 2021-5-10]. ISSN 14700328. Dostupné z: doi:10.1111/1471-0528.14465
https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg20b/
5) LOUWEN, Frank, Betty-Anne DAVISS, Kenneth C. JOHNSON a Anke REITTER. Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid cesareans? International Journal of Gynecology & Obstetrics [online]. 2017, 136(2), 151-161 [cit. 2021-5-10]. ISSN 00207292. Dostupné z: doi:10.1002/ijgo.12033
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijgo.12033
6) Mode of term singleton breech delivery. ACOG Committee Opinion No. 745. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;132:e60–3.
7) GOFFINET, François, Marion CARAYOL, Jean-Michel FOIDART, Sophie ALEXANDER, Serge UZAN, Damien SUBTIL a Gérard BRÉART. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. American Journal of Obstetrics and Gynecology [online]. 2006, 194(4), 1002-1011 [cit. 2021-5-11]. ISSN 00029378. Dostupné z: doi:10.1016/j.ajog.2005.10.817
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16580289/
8) BINDER, T., V. UNZEITIG A P. VELEBIL, 2013. Vedení prenatální péče a porodu donošeného plodu v poloze koncem pánevním – doporučený postup. Časopis ČESKÁ GYNEKOLOGIE. Česká lékařská společnost J. E. Purkyně č. 78., s. 21-22
LEEMAN, Lawrence. State of the breech in 2020: Guidelines support maternal choice, but skills are lost…. Birth [online]. 2020, 47(2), 165-168 [cit. 2021-5-10]. ISSN 0730-7659. Dostupné z: doi:10.1111/birt.12487 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/birt.12487
https://www.all4maternity.com/taking-back-breech-birth-my-journey-so-far/
https://www.breechwithoutborders.org/
Komentáře
Okomentovat
Děkuji mockráte za váš komentář!