O intermitentním poslechu ozev toho bylo napsáno hodně, ale vzhledem k tomu, že se výsledky, které byly shledány, neodráží v české literatuře, praxi a doporučených postupech, je asi potřeba to stále opakovat.
Docela bych polemizovala s Metodickým doporučením MZ ČR...využití porodních asistentek při vedení porodu...centra porodní asistence (u fyziologického porodu/nízkorizikové ženy).
Následující text se bude vztahovat na péči o nízkorizikovou ženu, u které riziko zůstává nízké po celý průběh porodu. Při výskytu komplikací, anomálií při intermitentní auskultaci nebo u jinak rizikové ženy je samozřejmé použití kontinuálního CTG.
Metodické pokyny nám říkají:
„Součástí objektivního vyšetření (při příjmu na porodní sál) je ... vstupní CTG“
Není jisté, zda CTG při příjmu přináší výhody. NICE (1)
-
Rutinní CTG při příjmu bylo spojeno s nárůstem SC a žádným zlepšením perinatálních výsledků, tyto důkazy ovšem nejsou dostatečně silné. FIGO (2)
-
CTG při příjmu zvyšuje pravděpodobnost kontinuálního CTG během porodu a frekvenci SC (o 20%). Nebyly shledány rozdíly v nepříznivých novorozeneckých výsledcích. ACOG (3) (7)
--
„1. doba porodní – aktivní fáze – CTG á 2 hod“
„2. doba porodní – OP po každé děložní kontrakci a/nebo á 5 min., pokud jsou kontrakce méně časté, nebo kontinuální CTG“
Vzhledem k nárůstu frekvence císařských řezů (63%) a operačních vaginálních porodů (15%) musí být vyhodnoceny dlouhodobé výhody snížení této frekvence. Nebyly zaznamenány rozdíly Apgar v 1.minutě, příjmu na neonatologickou JIP, úmrtí a mozkové paralýzy. (4) (2)
-
Nenabízet rutinní CTG.
První doba porodní – poslech ihned po kontrakci alespoň 1 minutu, alespoň každých 15 minut.
Druhá doba porodní – poslech po kontrakci alespoň 1 minutu, alespoň každých pět minut. NICE (1)
-
Intermitentní poslech by měl být využit, pokud není možné monitorování CTG, nicméně auskultace může být použita u nízkorizikových žen. Během druhé doby porodní by mělo být použito kontinuální CTG.
První doba porodní – poslech alespoň 60 sekund – během kontrakce a alespoň 30 sekund po kontrakci každých 15 minut. Po tři kontrakce pokud srdeční frekvence není vždy 110-160 tepů/min.
Každých pět minut v druhé době porodní. FIGO (2)
-
Kontinuální CTG neukázalo významné snížení perinatálních úmrtí nebo novorozenecké paralýzy u nízkorizikových žen. Studie prokázaly, že mezi skupinami novorozenců s křečemi monitorovanými pomocí CTG a pomocí intermitentního poslechu, nebyly rozdíly ve frekvenci novorozeneckých úmrtí. Navíc ve čtyřech letech věku nebyl žádný rozdíl ve výskytu mozkové paralýzy. Redukce křečí musí být vyvážena proti morbiditě, kterou s sebou nese SC nebo operační porod.
První doba porodní – ideální interval je poslech každých 15-30 minut.
Druhá doba porodní – každých 15 minut před začátkem tlačení, každých 5 minut po zahájení tlačení.
Frekvence by měla být individualizována a je doporučen poslech před a po vaginálním vyšetření a po odtoku plodové vody. Doporučený je poslech i během kontrakce. ACNM (5)
--
Zarko Alfirevic ve své review zdůrazňuje, že mnohé studie mohou být zkresleny. Nicméně i on shledává, že kontinuální CTG neukázalo zlepšení perinatální mortality, jen snížení výskytu novorozeneckých křečí. Žádný rozdíl ve výskytu paralýzy. Byl naopak prokázán nárůst SC a operačních porodů. Nebyl rozdíl v acidóze při odběru z pupečníku. Co se týče kontinuálního a intermitentního CTG nebyl prokázán rozdíl v počtu SC nebo operačních porodů. (evidence nízké kvality). (6)
Některá doporučení nezmiňují poslech během kontrakce. Protože ano, poslechem po kontrakci se odhalí pozdní nebo prodloužené decelerace, které jsou projevem hypoperfuze v intravilózním prostoru, tudíž vážnější, ale poslechem během kontrakce můžeme odhalit variabilní decelerace, které je sice zdravý plod schopný dobře tolerovat, nicméně po 90 minutách jsou považovány za suspektní a je potřeba zahájit konzervativní manévry a vyhnout se tomu, aby se později objevily pozdní decelerace.
Doporučení poslouchat ozvy po kontrakci pravděpodobně vychází ze zvyklosti užívat Pinardův stetoskop. Je možné, že popisovaná zvýšená frekvence křečí byla způsobená větší latencí ve vybavení plodu, protože nebyly včas odhaleny anomálie, které se vyskytovaly jen při kontrakci.
Při poskytování tohoto způsobu monitorace je ovšem nezbytné asistence porodní asistentky one-to-one a správná valutace feto-maternálního rizika před a v průběhu porodu.
Výhody intermitentní auskultace jsou:
větší spokojenost ženy a těsnější vztah porodní asistentky s rodičkou
možnost poslechu v jakékoliv poloze, ve sprše, atd
možnost pohybu
méně nákladná
Nevýhody:
těžší rozpoznání variability
V jednom učebním textu jsem narazila u intermitentní auskultace narazila na větu: „Nevýhodou této metody je, že neexistuje doklad o zachycené srdeční frekvenci....“
Existuje. Srdeční frekvence je zaznamenávána do porodní křivky. Mnohé věci „jen“ zapisujeme. Když vyšetřím ženu a zaznamenám do křivky 4cm je to považováno za daný fakt anebo bych měla přiložit fotku dilatovaného hrdla v zrcadlech, aby to bylo považováno za průkazné? Pokud potřebujeme důkaz ve formě záznamu CTG, pak tedy nemáme důvěru v danou metodu – intermitentní poslech – a ani samy v sebe.
Závěrem jen tolik, že CTG je dobrý sluha, ale špatný pán.
Bibliografie:
1) NICE (National Institute for Health and Care Excelence) Clinical Guideline: Intrapartum care for healthy women and babies (published dec.2014, last update feb.2017)
Komentáře
Okomentovat
Děkuji mockráte za váš komentář!